Medicación y vínculo social Por Francesc Roca i Sebastià

¨"Si no llegamos a movilizar en nosotros: el ardor por la aventura humana de existir, la aptitud para disfrutar de arriba debajo de todo el carácter enigmático y pleno del ex-sistir (dasein) y de las cosas (...) entonces sea cual sea el total del saber amasado, los años de universidad estarán intrínsecamente perdidos".

M. Heidegger "Los conceptos fundamentales de la metafísica".

Cuando la organización de este II Congreso estatal "Atención y participación social: Una proyección de lo particular a lo social", que se desarrolla con el subtítulo "Del malestar a la creatividad" me propuso hacerme cargo de esta comunicación, invitación que deseo agradecer públicamente, su título estaba ya puesto en el programa por motivos que no vienen al caso, y que corresponden a los avatares de la organización de este tipo de eventos. Se me ofreció, es cierto, la posibilidad de cambiar el título, pero me pareció sugerente y decidí hacerme cargo de él.

Antes de adentrarme en el tema, iniciaré mi intervención atendiendo tanto a las normas de la buena educación, como los postulados de la teoría de la comunicación que indican que, previo a la emisión de un mensaje, es conveniente que el emisor se identifique de forma que de con ello las claves necesarias para una mejor escucha de lo que pretende transmitir a su auditorio. Entonces, para enunciar el marco en el que se va a desarrollar mi comunicación, y sus limitaciones, diré que soy, además de psiquiatra y, por tanto médico de formación, psicoanalista, lo que debe entenderse como que soy un ferviente estudioso de las obras de Freud y Lacan y practicante de este modo de hacer clínica, al tiempo que modesto conocedor de un saber filosófico que he ido tomando como referencia en mi estudio del psicoanálisis, y del que hoy también me serviré.

Para adentrarme ya en la materia de mi comunicación, y con el fin de mostrar desde el principio cual va a ser su eje principal, indicaré que he ordenado los dos términos que contiene su título, medicación y vínculo social, haciendo depender el desarrollo del segundo de ellos, el vínculo social, del primero, la medicación, tomando este primer término más como una idea que como una referencia al efecto concreto de las distintas moléculas que componen el vademécum actual del que dispone el psiquiatra en su práctica, moléculas con efectos más o menos precisos sobre el comportamiento y, por tanto, sobre las manifestaciones del proceso de socialización en conjunto de cada individuo en tanto que ser hablante.

Ello me lleva a una primera distinción, esencial para el psicoanálisis: la distinción entre la esencia del ser y su representación, esencia del ser que Freud enunciará como la condición de todo ser hablante de estar sometido a la castración, condición que, en su devenir consciente, trata de negar vinculándose a aquellos objetos, entiéndase personas o situaciones sociales, identidades, etc. que le permitan, al condescender a su deseo, vivir en esa sensación de plenitud que supone la encarnación de todo ideal. Aunque la cuestión es más compleja, de momento la dejaré planteada en estos términos señalando, no obstante, esta escisión que siempre acaba imponiéndose al sujeto entre su yo, su imagen de sí mismo, podríamos decir, y la imagen de su encarnación ideal de sí mismo, entre lo que es y lo que desea ser.

No entraré en el detalle de estas consideraciones, demasiado extensas para el tiempo de que disponemos, aunque si señalaré una idea que me parece pertinente para iniciar el mismo, contenida en un curso de M. Heidegger que estaba estudiando cuando se me propuso participar en este congreso, Los conceptos fundamentales de la metafísica: mundo, finitud, soledad, perteneciente al semestre de 1929-30, es decir, apenas dos años posterior a la publicación de su obra fundamental Ser y tiempo, curso del que lamentablemente no hay aun traducción castellana. En él se afirma que la filosofía del conocimiento, entiéndase por ello la sociología, antropología y demás ciencias afines, no puede dar cuenta de la esencia del ser, sino de su representación, es decir, que si nos atenemos a las formas con las que se manifiesta la condición del ser humano de ser en sí mismo y con los otros, solo podremos dar cuenta de su condición de existente, pero no de la esencia de la que esta existencia es expresión, modo de hacerse aparente en lo social ocultando a la vez dicha condición de ser. De ello se deduce la expresión alemana con la que Heidegger habla de dicha esencia del ser, dasein, traducida al castellano por Zubiri con la misma grafía que encontraremos en el Lacan de los años 70, ex-sistencia, con la que se hace patente que la condición de ser es externa al hecho de sentirse vivo o, dicho de otro modo, aparece representada en aquellos objetos de deseo con los que el sujeto construye su mundo, y que encarnan para él su condición de estar vinculado a su deseo.

En la obra de Lacan dicha extimidad como él la nombra, neologismo contrapuesto al término intimidad de referencias mucho más precisas en nuestra lengua común, quedará contenida en la distinción que hace entre lo imaginario de un individuo, es decir la forma con la que su ex-sistencia se manifiesta; lo simbólico, es decir los elementos del discurso, los significantes con los que cada individuo narra su propio devenir histórico, y lo real, aquello que Freud conceptualizó como pulsión, y que, en su insistencia en manifestarse en cada sujeto, excede a la narración con la que el sujeto puede dar cuenta de los sucesivos encuentros con los objetos con los que dicha pulsión es representada para el sujeto. De esta condición de externo de los sucesivos objetos con los que cada sujeto pretende alcanzar esa condición de plenitud en la que cada individuo cifra su íntima concepción de la armonía en su existencia, podría dar ejemplo algo que quizá todos los asistentes de la sala han experimentado alguna vez con mayor o menos entusiasmo, y con mayor o menor tranquilidad, el enamoramiento.

Nótese que en esta breve explicación he estado diferenciando en su contenido los términos "individuo" y "sujeto", diferencia que podría ser enunciada aludiendo, tal como señala Freud, a la percepción de su condición de "in-divisum", de no dividido que cada individuo tiene como protagonista de su propia existencia, mientras que en dicho devenir histórico se percibe que los objetos con los que éste conforma su mundo al sentirse vinculado a ellos por fuertes vínculos encarnan para él su condición de sujeto sometido a su deseo, de dividido entre lo que es, su "yo", y lo que desea ser y más o menos reprime al confrontarse a una angustia que tiene dos caras: la de alcanzar lo que se anhela y, por tanto, se teme perder, y la de no tener lo que se desea..

Para una mejor comprensión de esta distinción, expuesta aquí de forma tan sucinta, lo que puede hacerla opaca y poco comprensible, comentaré una pequeña viñeta clínica de mi propia práctica. Se trata de una mujer de 39 años que cuando viene a verme ha logrado reprimir toda manifestación de deseo sexual mediante dos estrategias: una anorexia que ha tenido una evolución de unos 10 años, consecuencia de la cual se ha producido una amenorrea de más de 8 años de evolución, y una fuerte vinculación a sus padres que le ha permitido prescindir de prácticamente toda relación social. El pasado otoño conoce a un compañero de trabajo, tan introvertido como ella y con una vida similar a la suya ya que tiene a su exclusivo cuidado dos padres mayores e inválidos, con el que entabla una amistad que le lleva a iniciar una relación que le permitirá, al darle argumentos para ello, salir de su casa las tardes de los fines de semana. Algo del entusiasmo empieza a manifestarse en ella, lo que le permite cuestionar la anterior vinculación con los padres, en especial con una madre que le transmite una imagen de mujer "no normal como las otras mujeres de su edad", al tiempo que la reclama constantemente a su lado.

La relación con este chico se rompe como consecuencia de la reacción de él a las habladurías que comienzan a producirse en el entorno laboral de ambos. Semanas después se producen en ella dos cambios, las menstruaciones reaparecen al tiempo que aparecen sueños y fantasías de marcado contenido sexual cuyos protagonistas son ella y alguno de los actores de televisión por los que se siente atraída. La inquietud producida por la persistencia de estas fantasías acaba transformada en angustia por una nueva sensación en su cuerpo ligada a estas manifestaciones inconscientes: siente un "hormigueo" a la altura del pubis que le produce gran desazón y que no vincula, o no acepta vincular por decirlo con mayor exactitud, a sus ensoñaciones. La respuesta a esta desazón será una demanda insistente de alguna medicación que le calme esta nueva sensación y que le permita, por tanto, seguir prescindiendo de su deseo sexual.

Vemos pues, como en este caso la "medicación" que demanda la paciente tiene un contenido que excede con mucho al valor puramente farmacológico de dicho objeto al aparecer vinculada a una demanda muy concreta, dejar de sentir el hormigueo en el pubis.

No siempre es así ya que generalmente la demanda de medicación que formula el paciente, y prácticamente lo mismo podríamos decir del impulso que lleva al médico a prescribirla, tiene el contexto más general de los fenómenos clínicos que llamamos síntomas. Por ello, si nos planteamos la idea de medicación en relación con los vínculos sociales con los que cada sujeto construye su propio mundo en el que desplegar su existencia y a sus correspondientes manifestaciones afectivas, e incluso a los fenómenos elementales que se producen en los casos de psicosis en este contexto tales como alucinaciones, delirios, etc., esta idea de medicación hay que entenderla desde dos ángulos distintos: como objeto, es decir, en tanto que fármaco con un efecto más o menos específico sobre el organismo, lo que nos sitúa del lado del médico, quien tomará como referencia estos fenómenos clínicos; y en tanto que sustancia capaz de producir los efectos que el paciente espera obtener, lo que añade, del lado del paciente, un efecto importante y poco tenido en cuenta al valorar dichos efectos de un fármaco, el llamado "efecto placebo" que se sustenta en las expectativas que espera obtener quien recibe el tratamiento y que habitualmente expresa en forma de demanda.

Me centraré ahora en este segundo efecto y, para mejor entender qué se quiere decir cuando se habla de "efecto placebo", citaré la primera definición documentada de "placebo", contenida en el Hoover's Medical dictionary de 1811: "Calificativo dado a toda medicación prescrita más para agradar al paciente que para serle útil", lo cual, si nos referimos exclusivamente a los tratamientos psiquiátricos, nos sitúa prácticamente para todos ellos en una época que dura hasta principios de los años 50, fecha en la que aparecerán la primera molécula realmente eficaz en el tratamiento de la sintomatología de las enfermedades psiquiátricas, la Cloropromacina, seguida pocos años después de otra molécula, derivada de esta, eficaz contra los síntomas depresivos, la Imipramina, apareciendo unos 10 años después la que pronto sería la molécula más vendida en el mundo occidental, el Diacepán, cuya efectividad clínica en síntomas más o menos banales de la vida cotidiana hará que este efecto placebo vaya cambiando de contenido.

Por tanto, cuando se habla de "medicación", entendida esencialmente como el acto por el que un médico propone a un paciente la ingesta de determinadas sustancias con el fin de obtener un efecto buscado, y entendido como beneficioso para aquel, necesariamente hay que contemplar estos dos aspectos: el de la molécula, a la que el saber farmacológico ha ido añadiendo, y me atrevería a decir que suponiendo, cada vez un mayor carácter de especificidad, generando a nivel del psiquiatra una problemática de la que me ocupare a continuación, el de la "nosologización" de la vida cotidiana; y el de los efectos esperados por el paciente cuando obtiene del saber del médico, al que apela, una molécula a la que supone dicha especificidad como respuesta a la demanda que parte de su propia sensación de malestar. Pero, como indicaba antes, ¿es ajeno el propio médico a este efecto placebo?

Con el fin de entender mejor el contexto de esta pregunta conviene que nos detengamos en alguno de los pormenores de estos descubrimientos farmacológicos Así, conviene que reparemos en la fecha que acabo de indicar, 1950-60, ya que en estos años se ha consolidado en el mundo occidental una de las consecuencias más importantes de la II guerra mundial, la tecnificación de la vida cotidiana en cuyo contexto entiendo que hay que incluir estos nuevos "avances de la medicina", expresión hoy todavía al uso y que se acuña por esos años.

No obstante, también podríamos preguntarnos porqué, para una mejor comprensión de los cambios que se irán produciendo en el saber médico con la introducción de estas moléculas y todas las que se van a ir derivando de ellas, es necesario tener en cuenta que ya la investigación previa a su comercialización se produce en una época en la que se ha producido un predominio absoluto de la técnica sobre la ciencia, entendidas ambas como dos formas de conocimiento. Partamos de una diferencia esencial que podríamos establecer entre ambas diciendo que mientras que la ciencia pretende el conocimiento de la naturaleza mediante la aplicación, desde Galileo y Newton, de modelos matemáticos que hacen que dicho conocimiento sea transmisible, la técnica aspira a la transformación de dicha naturaleza mediante la producción de objetos que parten de la aplicación de dicho conocimiento científico.

Dicho así, se trata de una definición muy sencilla que podría suscitar un acuerdo general en la sala. Pero alguien podría insistir en preguntar qué importancia tiene el que estos productos, de indudable efecto beneficioso sobre las personas a las que le son adecuadamente prescritas, hayan sido desarrollados en el contexto de este cambio social. Detengámonos un momento en esta diferencia entre ciencia y técnica para poder entender mejor cual será la consecuencia sobre el proceso de socialización que supone la necesidad del ser humano de establecer vínculos sociales en el sentido que le hemos dado antes de la necesidad de encontrar objetos, entiéndase personas, situaciones, o cualquier circunstancia en la que el sujeto sienta que alcanza una sensación de plenitud en su sentirse vivo cuando dicho proceso incluye la relación médico-paciente.

Seguiré ahora, grosso modo, la deducción que sobre este tema hace M. Heidegger en un texto de lectura muy recomendable: "La época de la imagen del mundo", que pueden encontrar en un libro recopilatorio titulado Caminos del bosque.

La aparición de la ciencia moderna en el siglo XVI con Copérnico supondrá, respecto de la episteme griega y la ciencia medieval que de ella se derivaba, una ruptura importante en el sentido de una nueva concepción de la idea de verdad, entendida a partir de ese momento como exactitud en la observación, es decir, la consecuencia de que dicha observación pueda ser formulada matemáticamente haciendo que el conocimiento de las manifestaciones del ente, entiéndase aquí ente como cualquier fenómeno de la naturaleza, adquiera ya en Descartes un carácter anticipatorio, calculable. Un ejemplo gráfico de dicho carácter anticipatorio del conocimiento científico lo tenemos, tras la enunciación de la teoría de la relatividad, en el conocimiento de la existencia de las llamadas partículas elementales deducido antes por un cálculo matemático anticipatorio que mediante la observación directa de los fenómenos subatómicos que permitan confirmar su presencia. Otro tanto sucedió con la predicción de la existencia de agujeros negros, la curvatura de la luz al pasar cerca de campos gravitacionales intensos, u otros fenómenos a escala estelar cuya existencia fue antes deducida sobre el papel que conocida por la observación del universo.

De ello cabe concluir que uno de los rasgos fundamentales de la ciencia moderna es la investigación como método de conocimiento, consecuencia de este cálculo anticipador que se instala en el ámbito de las manifestaciones del ser. Esta investigación como método supondrá la proyección de un rasgo fundamental del ente, lo que excluye, por tanto, la observación del ente en su conjunto, del individuo en su conjunto por situarnos mejor en el ámbito en el que estamos hablando, y un rigor en la observación, rigor que en este ámbito del comportamiento humano se ha transformado en cálculo estadístico ya que dicho rigor en el conocimiento del ente, del individuo, no depende de la singularidad de cada individuo sino de la repetición de la observación del rasgo fundamental destacado en una serie de individuos. Ejemplo vivo de ello lo tenemos, en el campo de la psiquiatría en las modificaciones arquitectónicas que introducirá Kraepelin en su Establecimiento alemán de investigación en psiquiatría, fundado en 1917, para que respondiera más a la estructura del hospital moderno, que permitía la observación singularizada de cada paciente, que a la estructura tradicional del asilo, más centrado en la vida comunitaria de los pacientes internados. Ello no fue un capricho del arquitecto, sino consecuencia directa de los criterios nosográficos del psiquiatra alemán, para quien los mismos síntomas y la misma evolución en los pacientes permitían suponer la misma causa de su enfermedad que así se singularizaba respecto de otras con síntomas parecidos y evolución distinta. (cf. E. Kraepelin: Cien años de psiquiatría)

La aparición de la empresa en el siglo XIX supondrá la consolidación del carácter institucional de la ciencia moderna. Ello comportará la primacía del método investigador por encima del conocimiento especulativo del ente, tanto en su naturaleza como en su historia.

Llegado a este punto, Heidegger se pregunta qué concepción de lo ente, de lo que existe, y qué concepto de verdad hacen posible el que la ciencia se torne investigación. Sigamos de cerca su razonamiento. "El conocimiento, en tanto que investigación, le pide cuentas a lo ente acerca de cómo y hasta qué punto está a disposición de la representación. La investigación dispone de lo ente cuando consigue calcularlo por adelantado en su futuro transcurso o calcularlo a posteriori como pasado. En el cálculo anticipatorio casi se instaura la naturaleza, en el cálculo histórico a posteriori casi la historia. Naturaleza e historia se convierten en objeto de la representación especulativa. Dicha representación cuenta con la naturaleza y ajusta cuentas con la historia. Sólo aquello que se convierte de esta manera en objeto es, vale como algo que es. La ciencia sólo llega a ser investigación desde el momento en que se busca al ser de lo ente en dicha objetividad.

"Esta objetivación de lo ente tiene lugar en una re-presentación cuya meta es colocar a todo lo ente ante sí de tal modo que el hombre que calcula pueda estar seguro de lo ente o, lo que es lo mismo, pueda tener certeza de él" (págs 85-86). Es decir que, tal como indica Lacan en "La ciencia y la verdad", con la institucionalización de la ciencia como investigación se ha pasado definitivamente de la singularidad de cada sujeto al "para todos los individuos". La técnica, por tanto, va a suponer una aplicación de estos rasgos que la ciencia, como método, singulariza, tal como se hace evidente si se comparan las historias clínicas desde Hipócrates hasta la invención de la auscultación por Laennec, donde se habla de enfermos, y las posteriores a este momento donde ya sólo se habla de enfermedades (cf.: P. Laín : La historia clínica).

Volvamos ahora a nuestro razonamiento donde lo habíamos dejado, es decir en la aparición del primer psicofármaco a principio de la década de 1950 con el que se iniciará el interés de las compañías farmacéuticas por este tipo de moléculas y que marcará un cambio importante en el saber médico, cuyas consecuencias veremos más adelante cuando hable de la nosografía actual: el progresivo desplazamiento de las tesis psicologistas sobre el origen de las enfermedades mentales a un segundo término respecto de las tesis biologicistas sobre las causas de dicho malestar, desplazamiento que se hará definitivo con la publicación del ya famoso D.S.M. III en 1980.

Un breve comentario sobre la investigaciones que dieron origen a estas moléculas nos bastará para intuir el contexto con el que estas moléculas se introducen en el saber de la práctica psiquiátrica del momento, contexto que, como veremos, se prolonga hasta la actualidad.

En 1951, escasos 6 años después de finalizada la II guerra mundial, el laboratorio Rhône-Poulenc suministra al cirujano de la armada francesa Laborit una nueva molécula para la investigación del uso de antihistamínicos en la prolongación del efecto de la anestesia. En sus ensayos clínicos con la molécula 4560 RP descubrió que, además del efecto esperado, producía en los pacientes al despertar cierto "desinterés", efecto que decide explorar en los pacientes psiquiátricos.

Tras su ensayo durante los primeros meses de 1952 sobre un paciente maniaco del hospital militar parisino de Val-de-Grâce, en marzo de ese mismo año los psiquiatras J. Delay y P. Deniker comienzan a utilizarlo ampliamente en sus pacientes del hospital Sante Anne, descubriendo que la molécula era mucho menos peligrosa y más eficaz que las terapias físicas utilizadas hasta entonces. En una comunicación de mayo de 1953 comentarán que el ambiente de las salas ha cambiado completamente: el uso de las camisas de fuerza y de "equipos psico-hidraúlicos" había disminuido enormemente, así como el ruido y la agitación del ambiente.

De hecho, el uso sistemático de la cloropromacina, especialmente tras su implantación en los hospitales norteamericanos, produjo un efecto inesperado: los pacientes podían ser dados de alta tras pocos meses de internamiento, consiguiéndose así un progresivo vaciamiento de los hospitales psiquiátricos, que se hará masivo en la década siguiente. Este efecto no dejará de ser predecesor de los numerosos estudios de coste sanitario-eficacia del uso de psicofármacos en el tratamiento de las enfermedades mentales con los que algunos laboratorios publicitarán el uso de sus moléculas durante los años 90. Nunca se dice, en cambio, cuanto aumentó el porcentaje de enfermos mentales en las prisiones (llegó al 25%) y en los servicios sociales en los años siguientes.

En la vorágine del estudio de este tipo de fármacos van sucediéndose la aparición de nuevas moléculas como la Imipramina, primer antidepresivo tricíclico en 1953, el Meprobamato, primer ansiolítico, en 1955 que alcanzaría gran popularidad llegando a ser conocido como "las píldoras felices", "la píldora de la felicidad", "la felicidad en receta", e incluso la aparición de un libro, La ruta hacia Miltown (nombre comercial del fármaco), que llegó a alcanzar gran éxito de ventas, y finalmente el Clorodiacepóxido en 1960, antecedente directo del Diacepán, que aparecerá en 1963, y del que su investigador destacó el "efecto doma" que producía en los ratones a los que se les suministraba.

Para hablar de las consecuencias que tendrá la aparición de estos productos me limitaré a transcribir un comentario de E. Shorter en su Historia de la psiquiatría al hablar de este fenómeno: "Conforme el Valium (Diazepán) ganaba en popularidad, los fabricantes cayeron en la cuenta de que ahí estaban los mercados de futuro. Cuando las empresas farmacéuticas altamente competitivas irrumpieron en los productos farmacéuticos, comenzaron a deformar el sentido propio del diagnóstico. Al intentar hacerse un hueco en el mercado, las empresas farmacéuticas aumentaron las categorías de las enfermedades. Era posible que un trastorno se hubiera detectado a duras penas, hasta que una empresa farmacéutica afirmaba tener el remedio para él, después de lo cual se convertía en epidemia" (pág.: 319). De este modo aparecieron las "epidemias" de cuadros depresivos a partir de finales de los años 80 tras la exitosa comercialización de la Fluoxetina, que alcanzó apelativos similares a los del Meprobamato, libro incluido, el famoso Hablando con Prozac.

La consecuencia más notoria de la aparición de estas nuevas herramientas terapéuticas fue la promoción de cambios radicales en la nosografía psiquiátrica con la publicación en 1980 de una nueva clasificación de las enfermedades mentales, el ya nombrado D.S.M. III, en la que, como he dicho, el aspecto biológico de la causalidad de las enfermedades mentales desplazó radicalmente a todo tipo de consideraciones psicológicas.

No dispongo de tiempo, ni es este el contexto que me permitiría detenerme en una explicación detallada de estos cambios. No obstante señalaré que el malestar en la vida cotidiana fue progresivamente introducido en estas clasificaciones nosográficas en forma de trastornos tipificados como diagnósticos específicos a los que, lógicamente, les corresponde un tratamiento también específico, siguiendo los criterios de Kraepelin resucitados por los grupos de trabajo de esta nueva clasificación.

Por tomar los ejemplos más extremos, podría hablar aquí de cómo los homosexuales consiguieron que, por votación democrática entre los psiquiatras de la American Psychiatric Asociation, se eliminara la homosexualidad como enfermedad en la elaboración del D.S.M. III; de cómo tras esta victoria las feministas lucharon para eliminar la palabra autofrustración de la definición de la neurosis histérica; o de cómo los ex-combatientes de Vietnam consiguieron que se introdujera un cuadro clínico específico llamado trastorno post-combate que con el tiempo acabará llamándose trastorno de estrés post-traumático y al que se le ha adjudicado una molécula como tratamiento específico.

No obstante, quisiera detenerme un momento en uno de los rasgos que me parecen esenciales de estas nuevas clasificaciones y que me costó mucho entender, sin estar aun seguro de haber llegado al fondo de la cuestión. Hablo de la sustitución del término "enfermedad" por el de "trastorno", sustitución cuyo alcance se intuye si recurrimos al término ingles que se ha traducido por trastorno, "disorder", y lo traducimos literalmente, y legítimamente, por "desorden", término que, en su definición que esta misma clasificación ofrece, queda englobado en la cualidad de "a-teórica" que tiene esta clasificación para sus autores.

Por falta de tiempo, no me detendré en el debate que podría suscitar la aparición de este término en el corpus doctrinal de la psiquiatría, aunque la tentación sea grande. No obstante, señalaré que, si entendemos este término "desorden", lease trastorno, como próximo al término "desequilibrio" que impulsaba la psiquiatría francesa de los años 50, podemos ver que la psiquiatría actual se aproxima en sus descripciones sindrómicas a una atomización de rasgos, quizá con la esperanza de hallar tratamientos específicos para cada uno de ellos. De la lectura de las monografías de las moléculas de los nuevos neurolépticos, puedo asegurar que se trabaja en esa dirección.

Ahora bien, desde principios del siglo XX, en concreto desde que con la invención de las vacunas la medicina entendió que la salud no era simplemente la ausencia de enfermedad, ya que sujetos sanos podían ser portadores de gérmenes patógenos, e incluso padecer la enfermedad sin que esta se manifestara clínicamente, como posteriormente confirmó Cl. Bernard en sus estudios sobre la diabetes, uno de los debates más fecundos y más insistentes ha girado en torno a qué se entiende por salud.

Al hilo de este debate podríamos, de nuevo legítimamente, preguntarnos qué concepto de salud se contiene en estas clasificaciones "a-teóricas" y ordenadas en torno al concepto de trastorno. Entiendo que ellas, a despecho de la definición que la O.M.S. dio del término salud en los años 70, planteada en términos de bienestar físico, mental y social, se ha vuelto en estas clasificaciones de las enfermedades mentales a conceptos anteriores de salud como el que se postulaba en los años 30, cuando se entendía por salud simplemente al silencio de los órganos, lo que nos lleva a plantear la pertinencia del término acuñado por P. Krammer en 1990 de "psicofarmacología cosmética".

Al finalizar esta exposición vemos como la relación entre medicación y vínculo social se la vuelto problemática, pero no sólo en la práctica diaria de la relación médico paciente como intuitivamente podía pensarse al principio, sino fundamentalmente en el contexto histórico mismo en el que esta relación debe ser pensada.

No formularé ninguna conclusión al respecto para dejar que sean los oyentes quienes las planteen. Finalizaré por ello retomando la cuestión del vínculo social en los términos en los que lo planteaba al principio de mi exposición. Freud, en pequeño texto temprano de su obra titulado "Formulación sobre los dos principios del acaecer psíquico" (1911) afirma que "El arte logra por un camino peculiar una reconciliación de los dos principios (el principio de placer y el principio de realidad). El artista es originariamente un hombre que se extraña de la realidad porque no puede avenirse a esa renuncia de la satisfacción pulsional que aquella primero le exige, y da libre curso en la vida de la fantasía a sus deseos eróticos y de ambición. Pero él encuentra el camino de regreso desde ese mundo de fantasía a la realidad; lo hace, merced a sus particulares dores, plasmando sus fantasías en un nuevo tipo de realidades efectivas que los hombres reconocen como unas copias valiosas de la realidad objetiva misma. (...)

Ahora bien, sólo puede alcanzarlo porque otros hombres sienten la misma insatisfacción que él con esa renuncia real exigida, porque esa insatisfacción que resulta de la sustitución del principio de placer por el principio de realidad constituye a su vez un fragmento de la realidad objetiva misma" (pág.: 229).

Kant en su Crítica del juicio distingue lo bello, aquello que el ser humano puede abarcar con sus sentidos y su intelecto de forma que se sienta incluido en ello, de lo sublime que entiende como lo inconmensurable, como lo que excede al ser humano en su capacidad de comprensión y lo hace sentirse angustiado (págs.: 158-164).En ese vivir, que oscila entre lo bello y lo sublime, Schopenhauer comparará lo que él llama voluntad, y que podríamos entender aquí como la pasión por vivir, con el sentimiento que el hombre experimenta cuando contempla la salida del sol desde la cumbre de una montaña cuando en el valle todavía persiste la tiniebla de la noche. Actualmente la propuesta que nos llega de todos lados, y que, a mi entender, también subyace en la teorización que se hace sobre el uso de la medicación psiquiátrica, parece ser la de que nos quedemos en el valle, en lo gris de una vida sin sobresaltos.

*Texto leido durante el II Congreso Estatal "Atención y Participación Social. Una proyección de lo particular a lo social", organizado por la Mancomunidad Valle Ricote. Archena (Murcia), febrero 2003. Pendiente de publicación por la organización.

Bibliografía citada:

1. 1. Freud, S.: (1911) "Formulación sobre los dos principios del acaecer psíquico", in Obras completas, vol XII. Ed. Amorrortu. Buenos Aires, 1986.

2. Heidegger, M.: Caminos del bosque. Alianza editorial, Madrid, 1995.

3. Heidegger, M.: Les concepts fondamentaux de la métaphysique: Monde-finitude-solitude. Ed. Gallimard, 1992.

4. Kant, E.: Crítica de la facultad de juzgar. Ed. Monte Avila, Caracas, 1991.

5. Kraepelin, E.: Cien años de psiquiatría. Ed. Asociación española de neuropsiquiatría, col. Historia, Valladolid, 1999.

6. Lacan, J. "La ciencia y la verdad", in Escritos, vol. II. Siglo XXI editores, Madrid, 19ª edición, 1998.

7. Laín, P.: La historia clínica. Ed. Triacastela, Madrid, 1998.

8. Schopenhauer, A.: El mundo como voluntad y representación. Ed. Porrua, México, 1987.

9. Shorter, E.: Historia de la psiquiatría. Desde la época del manicomio a la era de la Fluoxetina. Ed. J&C, ediciones médicas, Barcelona, 1999.

Francesc Roca i Sebastià

Valencia-Barcelona, Febrero de 2003